\documentclass[10pt]{article}

\usepackage{russcorr}

\usepackage{psboxit}

\pagestyle{empty}

\addtolength{\topmargin}{-20mm}
\addtolength{\textheight}{70mm}
\addtolength{\oddsidemargin}{-20mm}
\addtolength{\textwidth}{40mm}

\def\spp{$\underline{\hspace{50mm}}$}
\def\spq{$\underline{\hspace{20mm}}$}
\def\spr{$\underline{\hspace{36mm}}$}

\def\mc{\multicolumn{2}{|c|}}

\def\dtt{{Дата\hspace{1em}}}
\def\pdp{{Подпись\hspace{1em}}}

\def\grd{\psboxit{box .7 setgray fill}{\phantom{\dtt}}\vphantom{666}}
\def\grp{\psboxit{box .7 setgray fill}{\phantom{\pdp}}\vphantom{666}}

\def\cl{\cline{2-4}}

\begin{document}

{\bf\large Фамилия\spp Школа, город\spp}

\medskip

{\bf\large Год окончания школы\spq Где учитесь днем\spr}

\smallskip

\begin{center}
\begin{tabular}{ccc}

\multicolumn{2}{c}{{\large Алгебра 1}}& {\large Алгебра 2}\\

\small

\begin{tabular}[t]
{|c|c|@{}c@{}|@{}c@{}|}
\hline
\mc{$N^0$} & \dtt & \pdp\\
\hline
\mc{1} &&\\
\hline
\mc{2} &&\\
\hline
\mc{3} &&\\
\hline
\mc{4} &&\\
\hline
\mc{5} &&\\
\hline
\mc{6} &&\\
\hline
\mc{7*} &\grd &\grp\\
\hline
\mc{8} &&\\
\hline
&а &&\\
\cl
&б &&\\
\cl
&в &&\\
\cl
&г &&\\
\cl
&д &&\\
\cl
9&е &&\\
\cl
&ж* &\grd&\grp\\
\cl
&з &&\\
\cl
&и &&\\
\cl
&к* &\grd&\grp\\
\cl
&л* &\grd&\grp\\
\hline
\mc{10} &&\\
\hline
\mc{11} &&\\
\hline
12&а&&\\
\cl
&б &&\\
\hline
\mc{13*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{14} &&\\
\hline
\mc{15!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{16*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{17*} &\grd&\grp\\
\hline
&а &&\\
\cl
&б &&\\
\cl
&в &&\\
\cl
&г &&\\
\cl
&д &&\\
\cl
18&е &&\\
\cl
&ж* &\grd&\grp\\
\cl
&з &&\\
\cl
&и &&\\
\cl
&к* &\grd&\grp\\
\cl
&л* &\grd&\grp\\
\hline
&a &\grd&\grp\\
\cl
&б &\grd&\grp\\
\cl
19* &в &\grd&\grp\\
\cl
&г &\grd&\grp\\
\cl
&д &\grd&\grp\\
\hline
\end{tabular}&

\small

\begin{tabular}[t]
{|c|c|@{}c@{}|@{}c@{}|}
\hline
\mc{$N^0$} & \dtt & \pdp\\
\hline
&а &&\\
\cl
&б &&\\
\cl
&в &&\\
\cl
&г &&\\
\cl
&д &&\\
\cl
20&е &&\\
\cl
&ж &&\\
\cl
&з &&\\
\cl
&и* &\grd&\grp\\
\cl
&к* &\grd&\grp\\
\cl
&л* &\grd&\grp\\
\hline
\mc{21} &&\\
\hline
\mc{22} &&\\
\hline
\mc{23*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{24*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{25} &&\\
\hline
\mc{26*} &\grd&\grp\\
\hline
&а &&\\
\cl
27 &б &&\\
\cl
&в* &\grd&\grp\\
\hline
\mc{28*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{29} &&\\
\hline
\mc{30} &&\\
\hline
\mc{31*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{32*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{33} &&\\
\hline
\mc{34} &&\\
\hline
\mc{35} &&\\
\hline
\mc{36} &&\\
\hline
\mc{37} &&\\
\hline
\mc{38} &&\\
\hline
\mc{39} &&\\
\hline
\mc{40} &&\\
\hline
\mc{41} &&\\
\hline
\mc{42} &&\\
\hline
\mc{43} &&\\
\hline
\mc{44} &&\\
\hline
\mc{45!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{46!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{47!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{48!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{49*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{50*} &\grd&\grp\\
\hline
51 &а* &\grd&\grp\\
\cl
&б &&\\
\hline
\mc{52!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{53!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{54*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{55*} &\grd&\grp\\
\hline
\end{tabular}&

\small
\begin{tabular}[t]
{|c|c|@{}c@{}|@{}c@{}|}
\hline
\mc{$N^0$} & \dtt & \pdp\\
\hline
\mc{1} &&\\
\hline
\mc{2} &&\\
\hline
\mc{3} &&\\
\hline
\mc{4*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{5} &&\\
\hline
\mc{6} &&\\
\hline
\mc{7} &&\\
\hline
\mc{8} &&\\
\hline
\mc{9!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{10} &&\\
\hline
\mc{11} &&\\
\hline
\mc{12} &&\\
\hline
\mc{13} &&\\
\hline
\mc{14} &&\\
\hline
\mc{15} &&\\
\hline
\mc{16} &&\\
\hline
\mc{17!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{18!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{19} &&\\
\hline
\mc{20} &&\\
\hline
\mc{21} &&\\
\hline
\mc{22!} &\grd&\grp\\
\hline
23! &а &\grd&\grp\\
\cl
&б &\grd&\grp\\
\hline
\mc{24!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{25} &&\\
\hline
\mc{26} &&\\
\hline
\mc{27} &&\\
\hline
\mc{28} &&\\
\hline
\mc{29*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{30*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{31*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{32*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{33} &&\\
\hline
\mc{34*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{35*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{36} &&\\
\hline
\mc{37!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{38!} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{39*} &\grd&\grp\\
\hline
\mc{40} &&\\
\hline
\mc{41**} &\grd&\grp\\
\hline
\end{tabular}

\end{tabular}
\end{center}

\end{document}
